Заказчик Фамилия Имя Отчество:

Прошу принять автотранспортное средство:

Гос. номер:

Кузов номер:

Двигатель номер:

Дата выпуска:

Пробег(км):

Технический паспорт номер:

Владелец:

Адрес, телефон:

Доверенность:

Дата проведения технического осмотра ТС:

При неявке в указанный срок автотранспортное средство принимается в порядке общей очереди.